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買取査定・引取り・廃車処分依頼フォーム

■ご依頼内容を下記から一つお選び下さい。
オンライン査定で金額だけ教えてほしい
査定に来て欲しい
処分、廃車又は引き取りに来て欲しい

■お名前(必須)


■住所（必須）


■連絡先(いずれか必須)
電話番号
携帯・PHS(例：090−xxxx−xxxx)

■メールアドレス


■メーカー


■車種
(例：JOG Z、TW125、スーパーカブ５０等)

■車台番号


■排気量
cc

■買取査定、引取り、廃車の希望日（オンライン査定のみの方は無記入）
平成年月日


１、買取査定の方のみご記入下さい。
(引取り、廃車処分の方は２番からご記入下さい。)

■年式（初年度登録）
（例：平成12年式）

■走行距離
ｋｍ

■色


■コンディション
エンジン　　　　実動　　不動
書類　　　　　　有り　 　無し
部品欠品　してない している（欠品している部品を教えて下さい
改造　　　　　　無し　 　有り（主な改造箇所を教えて下さい
外装の状態


■事故車の場合ご記入下さい。
フロントフォーク曲がり有り　　フレーム曲がり有り　　タンクに凹みがある
パネル割れがある（スクーター）　修復が不可能な状態
何年間も乗らずに放置状態　　　　　　　錆、腐食が酷い状態


２、引取り、廃車処分の方のみご記入下さい。

■ナンバープレート
まだ抹消していない
ナンバープレート抹消（廃車）済

■その他ご意見・ご質問・特記事項


下記の「送信確認画面へ」ボタンをクリックしてください。
内容を修正する場合は「書き直す」ボタンをクリックすると内容が消去されます。

　　　　　　　　
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